お申込み内容

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感染症・甲状腺検査

当院では初診時の必須検査にしており、これからご妊娠される女性には重要な検査です。
もし陽性の場合には事前に治療が必要となり、初診までの待ち期間を有効活用できます。
初診前にこの検査をお受けいただいても、向う2年以内に初診来院された場合は初診時の検査は省略されます。

検査内容

女性総合検査の1回目来院の時に、以下の感染症・甲状腺項目も一緒に採血します。

感染症8項目 HBs抗原、HCV抗体、RPR、TP抗体、風疹HI抗体
クラミジアIgA、クラミジアIgG、HIV
甲状腺2項目 TSH、 FT4

※上記の一部だけを検査することは初診前の段階ではできません。

問題が見つかった場合

不妊治療を開始する前に治療が必要です。詳細は診断レポートにて報告いたします。

選択 申込項目 料金 オプション
精子検査 Arrow 10,000円(税別)
AMH検査 Arrow 7,000円(税別)
女性総合検査 Arrow 24,000円(税別)
感染症・甲状腺検査 Arrow
(13,000円税別)も希望する
初診登録 Arrow なし
治療相談室 Arrow 4,000円(税別)

※複数選択可能 

※女性総合検査の中にAMH検査も含まれているため、AMH検査と女性総合検査は同時にお申込みすることができません。

郵便局で受け取りたい方へ

受け取りたい郵便局の窓口で郵便物等を受け取ることができる「郵便局留」というサービスがあります。
・全国約24,000局の郵便局でお受け取りいただけます。郵便局のHPでご確認ください。
・利用手続きはございません。受け渡し手数料は無料です。

方法

①以下の個人情報入力欄の〒欄には、受け取りたい郵便局の〒を入力してください。
②以下の個人情報入力欄には、最初に受け取りたい郵便局名を「◯◯郵便局留」と入力し、続けて、ご自分の住所を入力してください。
③ご指定いただいた郵便局の窓口で、郵便物等をお受け取りください。
・局留の受取であること、受取人さまのお名前をお伝えください。
・郵便物等を受け取るには、ご本人確認ができる書類(免許証など)が必要です。
・局留の期間は、郵便局に到着した日から10日間です。 申込みをされた検査ページに掲載している結果の時間に合わせて郵便局に受取に行ってください。 10日間を経過しても受け取られない場合は当院に返送され、廃棄処分されますのでご注意ください。

はじめて治療をされる方や希望する治療がわからない方へ

治療は、検査をして、医師と相談して決まります。 その際に患者様の考えを尊重しながら進めますので現時点での希望を教えてほしいのです。 わからない方は以下を参考にしてください。

<タイミング療法>

検査で異常が見つからず医師から自然妊娠の可能性はあると診断された場合にはなるべく自然な方法から治療を開始したいと考えている方は「タイミング療法」を選択してください。

<人工授精>

過去の精子検査にて所見不良により自然妊娠は難しいと診断された場合や、性交障害がある場合は「人工授精」を選択してください。

<体外受精(顕微授精)>

検査で異常が見つからない場合でも、すでに他の医療施設にてタイミング療法や人工授精を6周期以上されても結果が出ていない方、女性の年齢が38歳以上で確実性の高い妊娠を希望している場合は「体外受精(顕微授精)」を選択されることをお勧めします。

【注意】初診登録はご夫婦あたり1回のみ有効です。異なる治療内容にて複数登録された場合には無効になる場合がございます。すでに登録済みの方で、治療内容を変更されたい場合はこちらからご連絡ください。

検査結果

HBs抗原 HCV抗体 RPR TP抗体 風疹HI抗体
クラミジアlgG TSH FT4 HIV  

・検査結果の紙に検査を実施した『医療機関名』が印字されていること
・電子カルテの印刷などの場合も『医療機関名』が印字されていること、印字されていない場合は『医療機関名』が押印がされていること(手書き不可)
・検査が過去半年以内のもの

※検査結果は原本をご提出ください。当日中に返却いたします。

検査の同意(精子検査)

申込み確認後に支払画面に進みますが、申込みから24時間以内に支払が完了しない場合には申込みは自動キャンセルされます。また、決済後の返金はできませんがよろしいでしょうか?

受診いただけません

検査はご自身でWEB予約していただきます。 予約時間に合わせて3時間以内に精液を提出できるように ご自宅で採取していただく必要がありますがよろしいでしょうか?
もし3時間以内の採取が難しい場合は当院内にて採取することもできますが 予約可能数と対応時間が短いですがこの点は確認済みでしょうか?

受診いただけません

検査結果を当日聞くことはできません。
結果と解説書は後日郵送となりますがよろしいでしょうか?
また、当院はお子様連れでのご来院はご遠慮いただいておりますが、よろしいでしょうか?

受診いただけません

検査結果に対してご相談されたい場合は泌尿器科を受診するか、 治療相談室を受けることができます。 お電話での相談や解説は対応できませんがよろしいでしょうか?

受診いただけません

後日、当院の受診を希望された場合に、検査から1年以内の初診に限り精子検査が免除されます。 初診予約が混雑しているなどの理由を含め1年以上経過している場合は再度精子検査が必要になりますがよろしいでしょうか?

受診いただけません

検査結果受取方法

プライバシーの観点から封筒の差出人欄には院長の個人名(原利夫)が記載されています。クリニック名は書かれていません。
郵便物が届かない場合でも事故補償はありません。
郵便局で受け取りたい方へ

検査の同意(AMH検査)

申込み確認後に支払画面に進みますが、申込みから24時間以内に支払が完了しない場合には申込みは自動キャンセルされます。また、決済後の返金はできませんがよろしいでしょうか?

受診いただけません

検査結果を当日聞くことはできません。
結果と解説書は後日郵送となりますがよろしいでしょうか?
また、当院はお子様連れでのご来院はご遠慮いただいておりますが、よろしいでしょうか?

受診いただけません

検査結果に対してご相談されたい場合は治療相談室をご予約いただくか、初診予約をお取りいただくことができます。 (当院の初診予約は既婚の場合のみです) お電話での相談や解説は対応できませんがよろしいでしょうか?

受診いただけません

検査結果受取方法

プライバシーの観点から封筒の差出人欄には院長の個人名(原利夫)が記載されています。クリニック名は書かれていません。
郵便物が届かない場合でも事故補償はありません。
郵便局で受け取りたい方へ

検査の同意(女性総合検査+感染症甲状腺検査)

申込み確認後に支払画面に進みますが、申込みから24時間以内に支払が完了しない場合には申込みは自動キャンセルされます。また、決済後の返金はできませんがよろしいでしょうか?


検査結果を当日聞くことはできません。
結果と解説書は後日郵送となりますがよろしいでしょうか?
また、当院はお子様連れでのご来院はご遠慮いただいておりますが、よろしいでしょうか?

受診いただけません

検査は3回必要です。 同一周期内の検査が理想ですが、無理な場合は最初の検査から3ヶ月以内に実施してください。 それ以降の場合には検査は無効になります。 またその場合でも費用の返金は対応できませんがよろしいでしょうか?

受診いただけません

AMH検査以外の項目については周期変動が大きいため、不妊治療を開始した後でも必要に応じて再検査を行う項目ですがよろしいでしょうか?

受診いただけません

検査結果に対してご相談されたい場合は治療相談室をご予約いただくか、 初診予約をお取りいただくことができます。(当院の場合は既婚の場合のみです) お電話での相談や解説はできませんがよろしいでしょうか?

受診いただけません

検査結果受取方法

プライバシーの観点から封筒の差出人欄には院長の個人名(原利夫)が記載されています。クリニック名は書かれていません。
郵便物が届かない場合でも事故補償はありません。
郵便局で受け取りたい方へ

治療方法

 タイミング療法(自然妊娠)か、人工授精から治療を開始したい
 体外受精(顕微授精)から治療開始したい
 無精子症のためAIDを希望
 着床不全外来だけを希望(不妊治療は別の施設で実施中)
 泌尿器科外来だけを希望(女性側の治療は別の施設で実施中)

ご入籍はされていますか?

住居をともにされている事実婚ですか?

初診時に、妻名義、夫名義それぞれの戸籍謄本と住民票の提出が必要です。 外国人の場合で戸籍謄本が用意できない場合は、独身証明書などの婚姻関係が他にないことを証明できる公的書類を日本語か英語にてご用意ください。
受診いただけません。

保険証の夫婦の姓が同一ですか?

初診日に入籍日が明記されたお二人「それぞれ」の公的書類が必要です。日本人の場合は戸籍謄本が該当します。外国籍の方は入籍日が明記された日本語もしくは英語の公的書類の原本をお持ちください。お二人それぞれ必要ですのでご注意ください。公的書類の発行日は問いません。おわかりにならない方は大使館にご相談ください。

当院では不妊治療を始めるにあたり初診から1ヶ月以内の精子検査を必須にしています。別の施設で検査済みの場合でも当院の検査機器にて判断するため検査が必要ですがよろしいでしょうか?

受診いただけません。

ご夫婦の国籍は日本でしょうか?

受診いただけません。

夫の血液型は?

AIDは夫の血液型と一致するドナーの提供精子を使用した治療です。(ドナーの条件はこちら
現在、ドナーの減少により提供精子の確保が難しくなっています。初診のご案内は血液型別のストック状況により異なります。また特にAB型の提供精子の確保が難しいことからAB型の方の初診案内は通常よりも遅くなる可能性があります。


初診日に全女性患者様に対し感染症・甲状腺検査(13,000円)を必須にしていますがよろしいでしょうか?
別の施設で検査済みの場合はその検査結果をご提出いただくことでその項目の検査実施を省略できます
検査項目と、ご提出頂ける検査結果の条件はこちらの通りです。

受診いただけません

初診までの待ち期間については確認しましたか?

こちらからご確認いただけます。

初診日の女性側の年齢制限は44歳までです。(45歳の誕生日の前日まで) 初診の待ち期間に45歳以上になられた場合には自動的に初診登録リストから削除されますがよろしいでしょうか? (男性の年齢制限はありません)

受診いただけません。

電話番号やメールアドレスが変更になった場合にそのご連絡を頂けず、 こちらからの連絡が取れない場合には登録から削除されますがよろしいでしょうか?

受診いただけません。

現在XY精子選別法(女の子産み分け)の新規受け入れは休止していますが、産み分けは希望していないということでよろしいでしょうか?

受診いただけません。

当院では非常に多くの治療選択を用意しているため、体外受精説明会へのご参加が必ず必要ですがよろしいでしょうか?

※他施設では行っていない治療も多くございますので、既に他施設で体外受精(顕微授精)を行っている方も体外受精説明会へのご参加が必ず必要です。
(体外受精説明会の詳細はこちらをご参照ください。)

受診いただけません。

検査対象者情報

お名前
フリガナ
生年月日  年    月    日
年齢  歳
性別
郵便番号 〒  -
都道府県
市区町村
番地・建物名
連絡がつきやすい電話番号 - -

検査対象者情報(男性)

お名前
フリガナ
生年月日  年    月    日
年齢  歳
郵便番号 〒  -
都道府県
市区町村
番地・建物名
連絡がつきやすい電話番号 - -

検査対象者情報(女性)

お名前
フリガナ
生年月日  年    月    日
年齢  歳
郵便番号 〒  -
都道府県
市区町村
番地・建物名
連絡がつきやすい電話番号 - -

ご相談内容

種別


不妊治療履歴

ヶ月間

治療内容



同意

  1. すでに治療をされている場合のご相談の際は、治療の必要性や妥当性を把握するために検査結果や治療記録が必要です。以下の資料をお持ちください。
    ①精子検査の結果
    ②女性側のホルモン検査結果
    ③体外受精の場合は、排卵誘発に使用した薬剤と使用単位量の資料
    ④採取卵数、受精方法、受精卵数、培養結果がわかる資料
    などの情報をご用意ください。
  2. 時間は60分間となりそれ以上の延長は出来ません。遅刻の場合は相談時間が短くなります。
  3. 相談内容に応じて事前準備をするため、内容は詳細にお書きください。
  4. 質問が複数ある場合は優先順位が高い順にお書きください。 お時間になりましたら終了させていただくため優先順位の低い質問にはお答えできない場合があります。
  5. 本相談室は治療の説明や今後の治療方針の相談を対象にしており、心理面については対応できません。心理面に関する相談の場合は、臨床心理士が対応している「心理カウンセリング」をお電話にてご予約ください。
  6. 当院はお子様連れでのご来院はご遠慮いただいております。

ご相談内容

過去のお申し込み

過去に配偶者またはパートナーの方が初診前検査・相談室を申し込んだ経験はありますか?

配偶者・パートナーの方のお名前
フリガナ
生年月日

利用規約

■ご来院の注意点

(1)事前のご連絡がなく、予約時間を過ぎた場合はキャンセルとさせていただく場合があります。
(2)女性総合検査は生理がきてからの日数によって予約すべき項目が異なります。予約は患者様の自己責任にてお願いいたします。
(3)項目を間違えて予約した場合は当日検査を行えない場合があります。
(4)予約時に支払まで完了している場合に限り、検査や相談を承ります。一度取得した診察券番号から直接予約をとり、決済をされずに来院された場合は検査や相談はお受けいただけませんのでご注意ください。

■ログインIDおよびパスワードの管理

⑴ユーザーは、自己の責任において、本サービスのログインIDおよびパスワードを管理するものとします。
⑵ユーザーは、夫婦間(事実婚含む)であってもログインIDおよびパスワードを第三者に譲渡または貸与することはできません。当院は、ログインIDとパスワードの組み合わせが登録情報と一致してログインされた場合には、そのログインIDを登録しているユーザー自身による利用とみなします。

■当サービスについて

(1)当サービスの利用登録をされた方を「ユーザー」と呼びます。
(2)当サービスをご利用になる場合には、ユーザーの責任で必要な機器やソフトウェア、通信手段等をご用意いただき、操作いただく必要があります。当院はユーザーが当サービスを利用されるための機器の準備、 方法などについては関与いたしておりませんのでご了承ください。また、インターネットへのアクセスに必要な通話料や接続料などの通信料金は皆様のご負担となります。
(3)サービス利用登録のための書式にユーザーご自身に関する真実かつ正確なデータを入力し、登録データが常に真実かつ正確な内容を反映するものであるように適宜修正してください。
(4)事前の予告なくシステムのメンテナンス等により当サービスをご利用いただけない場合があります。
(5)当サービスの内容の追加または削除は随時できるものとし、当該追加または削除によりユーザーに損害が生じても一切責任を負いません。
(6)当院から配信されるメールはネットワークの混雑状況等により遅延する可能性があります。また、登録されたメールアドレスに一定回数を超えて配信できない場合は、配信を停止させていただく場合があります。

■個人情報の利用・取り扱い

(1)ご登録いただいた皆様の個人情報は、以下の場合を除いては第3者に開示または提供いたしません。
・情報開示や共有についてユーザーの同意がある場合
・ユーザーが希望するサービスを提供するために、情報の開示や共有が必要と認められる場合
・ユーザーにサービスを提供する目的で、当院からの委託を受けて業務を行う会社が情報を必要とする場合
・裁判所や警察等の公的機関から、法律に基づく正式な照会を受けた場合
・人の生命、身体および財産等に対する差し迫った危険があり、緊急の必要性がある場合
(2)診療予約サービスの提供、当院からの案内や情報提供、調査・分析以外に、皆様の許可なく利用することはいたしません。

■個人情報の管理

(1)ユーザーは自分の管理に属する使用可能なメールアドレスを登録しなくてはならず、自己の管理に属さなくなった時は速やかに変更する必要があります。
(2)ユーザーは自己の診察券番号、メールアドレス、パスワード、携帯個体識別番号の不正利用防止に努めるとともに、その管理について一切の責任を持つものとします。
(3)登録されている診察券番号、メールアドレス、パスワード、携帯個体識別番号が第三者に利用されたことによって生じた損害等については、当方に重過失がある場合を除き、いかなる責任も負いません。

■禁止事項

以下の行為を行うことを禁止いたします。
(1)予約をなされたにもかかわらず、予定通り来院されなかったり、無断でキャンセルすること。
(2)サービスまたはサービスに接続しているサーバーもしくはネットワークを妨害したり、混乱させたりすること、あるいはサービスに接続しているネットワークの使用条件、操作手順、諸規約、規定に従わないこと。
(3)コンピュータのソフトウェア、ハードウェア、通信機器の機能を妨害、破壊、制限するようにデザインされたコンピュータウィルス、コンピュータコード、ファイル、プログラムを含むコンテンツを送信(発信)すること。
(4)他のユーザーの個人情報を収集したり蓄積すること、またはこれらの行為をしようとすること。
(5)法令に違反するものまたは違反するおそれのある行為

■利用登録の解除

(1)ユーザーがIDまたはパスワードを不正に使用したり、登録情報に虚偽の申告が含まれていた場合、および本規約に違反した場合はユーザーに事前に通知することなく利用登録の解除をおこなうことがあります。

予約

予約

初診の予約は、お電話にて承ります。03-3470-4211(携帯・PHS可)

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JISART

当院は、不妊治療を専門とするクリニックによって結成された団体であるJISARTに加盟しています。

ISO9001

当院は国際品質管理機関であるISO9001:2008と、国内品質管理機関であるJISQ9001:2008の承認を取得しています。
【承認番号】2963222

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