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IVFふり返り相談入力フォーム

IVFふり返り相談をご予約された方は、予約日の2日前の15時までに以下のフォームを入力し送信をお願いします。

お名前 必須
フリガナ
診察券番号 必須
Emailアドレス 必須
電話番号 必須
ご住所 必須
ご予約された「IVFふり返り相談」の日時 必須

分にて予約済み *予約を取る前に本フォームを送信されても無効になります。

同意 必須 1、 幅広いご相談に対応できるよう、担当者は学会資格を有している、培養士、看護師など複数の職種のスタッフがおりますので、担当者の職種に希望がある方は事前に担当表を必ず確認してください。
いずれの担当者でも質問に対応できますが、専門的な内容を希望される場合は、「受精から培養については胚培養士」に、「排卵誘発や胚移植など治療の選択、進め方については看護師」の担当枠をご予約ください。
*各種相談の担当予定者一覧
2、 時間は30分間となりそれ以上の延長は出来ません。遅刻の場合は相談時間が短く なります。
3、 相談内容に応じて事前準備をするため、内容は詳細にお書きください。
4、 質問が複数ある場合は優先順位が高い順にお書きください。お時間になりましたら終了させていただくため優先順位の低い質問にはお答えできない場合があります。
5、「IVFふり返り相談」予約日の2日前の15時までにフォームを送信ください。期日までにフォームの受領が確認できなかった場合は予約をキャンセルさせていただく場合があります。

同意する
相談内容 必須 ※質問の優先順位が高いものから順番に、具体的にお書きください。

ご予約

電話03-3356-4211、または、ご予約ページからご連絡下さい。

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予約

初診の予約は、お電話にて承ります。 0120-66-4211(携帯・PHS可)

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当院は国際品質管理機関であるISO9001:2008と、国内品質管理機関であるJISQ9001:2008の承認を取得しています。
【承認番号】1502302

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