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看護師相談室入力フォーム

看護師相談をご予約された方は、予約日の2日前の15時までに以下のフォームを入力し送信をお願いします。

お名前 必須
フリガナ
診察券番号 必須
Emailアドレス 必須
電話番号 必須
ご住所 必須
ご予約された「看護師相談室」の日時 必須

分にて予約済み *予約を取る前に本フォームを送信されても無効になります。

同意 必須 1、 時間は45分間となりそれ以上の延長は出来ません。遅刻の場合は相談時間が短く なります。
2、 相談内容に応じて事前準備をするため、内容は詳細にお書きください。
3、 質問が複数ある場合は優先順位が高い順にお書きください。お時間になりましたら終了させていただくため優先順位の低い質問にはお答えできない場合があります。
4、 担当者をご指名いただくことはできませんが、担当者の希望がある場合は「各種相談の担当予定者一覧」を参照いただき担当枠にてご予約ください。ただし、状況によ り担当者は急に変更させていただく場合があります。
*各種相談の担当予定者一覧
5、「看護師相談室」予約日の2日前の15時までにフォームを送信ください。期日までにフォームの受領が確認できなかった場合は予約をキャンセルさせていただく場合があります。

同意する
相談内容 必須 ※質問の優先順位が高いものから順番に、具体的にお書きください。

ご予約

電話03-3356-4211、または、ご予約ページからご連絡下さい。

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予約

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