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泌尿器科外来 問診票

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※半角英数字でご入力ください。

〒 

例)1510005 (ハイフン不要)

都道府県 

例)渋谷区千駄ヶ谷4-15-10北参道ヒルズ101
(番地・建物名・部屋番号までご入力ください。)

当院から可能な連絡先をどちらか記述して下さい。必須

(ハイフン不要)

(ハイフン不要)

cm
kg
型 Rh

※ご結婚されていない場合は入力不要です。以下にチェックを入れてください。
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都道府県 

例)渋谷区千駄ヶ谷4-15-10北参道ヒルズ101 (番地・建物名・部屋番号までご入力ください。)

当院から可能な連絡先をどちらか記述して下さい。必須

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緊急連絡先*2(ご夫婦以外)

*1 初診予約の際に使用したAからはじまる6桁のIDを半角で入力してください。お電話にて初診予約をされた方はスタッフから口頭でお知らせした文字を入力してください。
*2 万が一処置によるショックなどにより意識が低下した場合は一義的に配偶者(事実婚の場合はパートナー)に連絡しますが連絡が取れなかった際、他に連絡希望先がある場合はお書き下さい。連絡先が記入されていない場合には速やかに処置を行うのに困難をきたすリスクがあることをご理解下さい。この連絡先は緊急時以外は使用致しません。