男性不妊（泌尿器科） 問診票

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パートナー

第三者の緊急連絡先

万が一処置によるショックなどにより意識が低下した場合はパートナーの入力がある場合にはその方に連絡します。もしパートナーと連絡がとれなかった場合や未婚の場合に、連絡希望先がある場合は第三者の緊急連絡先としてご記入ください。第三者とは親族や友人など当事者以外のすべての人を意味します。連絡先が記入されていない場合には速やかに処置を行うのに困難をきたすリスクがあることをご理解下さい。この連絡先は緊急時以外は使用致しません。