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男性不妊(泌尿器科) 問診票

  1. 個人情報
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  3. 完了

問診表は2ページあります。該当項目を入力してください。 30分以内に入力を完了しない場合、または途中で別サイトに遷移すると、入力内容がリセットされます ので予めご了承ください。

個人情報入力欄

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生年月日
住所

1510005 (ハイフン不要)

渋谷区千駄ヶ谷5丁目8-10
(番地・建物名・部屋番号までご入力ください)

当院から可能な連絡先をどちらか記述して下さい。

ハイフン不要

ハイフン不要

cm
kg
血液型
  • Rh

パートナー

ご結婚されていない場合は入力不要です。以下にチェックを入れてください。

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1510005 (ハイフン不要)

渋谷区千駄ヶ谷5丁目8-10
(番地・建物名・部屋番号までご入力ください)

当院から可能な連絡先をどちらか記述して下さい。

ハイフン不要

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cm
kg
血液型
  • Rh

第三者の緊急連絡先

万が一処置によるショックなどにより意識が低下した場合はパートナーの入力がある場合にはその方に連絡します。もしパートナーと連絡がとれなかった場合や未婚の場合に、連絡希望先がある場合は第三者の緊急連絡先としてご記入ください。第三者とは親族や友人など当事者以外のすべての人を意味します。連絡先が記入されていない場合には速やかに処置を行うのに困難をきたすリスクがあることをご理解下さい。この連絡先は緊急時以外は使用致しません。