住所・電話番号変更連絡 | 新宿・渋谷エリアの不妊治療 | はらメディカルクリニック

住所や電話番号に変更がある場合は、下記フォームにご入力ください。海外へのご転居の場合は、連絡手段としてメールアドレスの登録が必要になりますので、メールアドレス欄も必ずご入力ください。

住所・電話番号変更連絡フォーム

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診察券番号＊

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電話番号＊

国内外＊

住所が日本国内にある方
住所が日本国外の方

住所＊

〒

1510005 （ハイフン不要）

渋谷区千駄ヶ谷５丁目８-１０
（番地・建物名・部屋番号までご入力ください）
ご住所が海外の場合は以下にご入力ください。
Address Line

Address-1（Building or Apartment number）：

Address-2（Street number, Street name）：

Address-3（City）：

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住所変更の方

住所変更する変更後最初の来院時に保険証の提出をすること。未提示の場合は全額自由診療になることに同意する。

移転について、いずれかご選択ください。

夫婦そろって
妻のみ
夫のみ

移転先住所＊

変更後のご住所が日本国内の方

〒

1510005 （ハイフン不要）

渋谷区千駄ヶ谷５丁目８-１０
（番地・建物名・部屋番号までご入力ください）
変更後のご住所が日本国外の方

ご住所が海外の場合は以下にご入力ください。
Address Line

Address-1（Building or Apartment number）：

Address-2（Street number, Street name）：

Address-3（City）：

Address-4（State/Province/Region）：

Postal code：

Country：

国内にお住まいの方には精子・胚・卵子の凍結期限満了のお知らせは郵送にてお知らせいたします。海外にお住まいの方には予約サイトの登録メールアドレスにお知らせを送信します。メールアドレス変更は予約専用サイトにログイン後、【各種設定】よりご自身で変更のお手続きをお願い致します。

精子・胚・卵子の凍結期限満了のお知らせについて同意する

電話番号変更の方

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