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初診問診票

  1. 個人情報
  2. 女性情報
  3. 検査・
    治療歴
  4. 男性情報
  5. ご希望の
    治療内容
  6. 完了

問診表は5ページあります。該当項目を入力してください。30分以内に入力を完了しない場合、または途中で別サイトに遷移すると、入力内容がリセットされますので予めご了承ください。

戸籍上女性の情報入力

*印の項目は必須項目です。

A

※半角英数入力

お名前
ふりがな
生年月日
住所

1510005 (ハイフン不要)

渋谷区千駄ヶ谷5丁目8-10
(番地・建物名・部屋番号までご入力ください)

※ハイフン不要

血液型
  • Rh
婚姻状況

戸籍上男性の情報入力

*印の項目は必須項目です。

お名前
ふりがな
生年月日
住所

1510005 (ハイフン不要)

渋谷区千駄ヶ谷5丁目8-10
(番地・建物名・部屋番号までご入力ください)

※ハイフン不要

血液型
  • Rh

第三者の緊急連絡先

万が一処置によるショックなどにより意識が低下した場合はパートナーの入力がある場合にはその方に連絡します。もしパートナーと連絡がとれなかった場合や未婚の場合に、連絡希望先がある場合は第三者の緊急連絡先としてご記入ください。第三者とは親族や友人など当事者以外のすべての人を意味します。連絡先が記入されていない場合には速やかに処置を行うのに困難をきたすリスクがあることをご理解下さい。この連絡先は緊急時以外は使用致しません。