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凍結精子・胚・卵子の移送依頼フォーム

このフォームは、凍結精子・胚・卵子の移送を希望される方のためのフォームです。
診察券番号 必須
電話番号 必須
国内外 必須
ご住所 必須
 
 
(住所が日本国外の場合) ZIPCODE 
  CITY 
  ADDRESS 
移送先について 必須  当院から(クリニック・病院)へ移送。
 (クリニック・病院)から当院へ移送。

移送対象物について

移送対象の凍結物について詳細を教えてください。

※「未授精卵」は当院から他施設への移送のみ承っております。

凍結年月日数量種類
西暦  年  月  日   本or個 
西暦  年  月  日   本or個 
西暦  年  月  日   本or個 
西暦  年  月  日   本or個 
西暦  年  月  日   本or個 
西暦  年  月  日   本or個 
西暦  年  月  日   本or個 
西暦  年  月  日   本or個 
移送時使用タンクについて 必須
タンク内の液体窒素について 必須
移送日 必須

ご希望の移送日を第二希望までご入力下さい。

*移送日の条件は以下の通りです。
(1)本日より8日以上先の日程であること
(2)日曜日と桐蔭休診日以外であること(休診日はHPのお知らせにてご確認下さい)
(3)桐蔭での手続き時間は15時来院に限らせていただくこと

第一希望    西暦  年  月  日
第二希望    西暦  年  月  日

注意事項

以下の内容は当院の規定の一部です。左の□欄にチェックを入れてください。
当院の規定はHPの書類ダウンロードに掲載しています。

移送手続き時間は15時来院に限らせて頂きます。15時にご来院頂き、当院を出られるのは15時半頃となります。移送先の施設までの移動時間を加算した時間を移送先施設に伝え許可をお取り下さい。

移送先もしくは移送元施設と移送交渉は患者様ご自身で行って頂きます。

国内の施設への移送は、液体窒素の取り扱いに関する法律により一般の宅急便業者などに依頼することが出来ませんので患者様ご自身でお願いします。(一部の施設は違法と知りつつも患者様の利便性を優先され宅急便業者を利用されていますが当院はISO並びにJISARTによる法令厳守義務ため宅急便業者に凍結物を引き渡すことは出来ません)

国外の施設への移送には専門業者を患者様自身でお探し頂く必要があります。また、業者に患者様の凍結精子/胚/卵子を引き渡す際にはその委任状をご提出頂くことと、引き渡し当日にはご夫婦のうちのどちらか一方にお立合い頂く必要があります。

当院から他施設へ移送の場合は、凍結状態情報引継ぎとして①『移送用凍結状態確認用紙』と『凍結精子、凍結受精卵(胚)受け取り確認』を患者様にお渡ししますので、移送先の施設にご提出下さい。
他施設から当院へ移送の場合は、凍結された精子や胚の状態とその凍結方法がわかる資料をご提出下さい。そのような資料が先方に無い場合は当院のフォーマット紙を提供致しますので当院までご連絡下さい。
移送検体・患者情報記入用紙 (精子)
移送検体・患者情報記入用紙 (胚、未受精卵)

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予約

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当院は国際品質管理機関であるISO9001:2008と、国内品質管理機関であるJISQ9001:2008の承認を取得しています。
【承認番号】1502302

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