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問い合わせ先 電話番号 電話受付時間
医師へ 03-3356-4211 12:30~13:00
培養士へ 03-3356-4211 13:00~14:00
看護師へ 03-3356-4211 月~木9:00~18:00
金~15:00
受付へ 03-3356-4211
03-3226-7505 (FAX)
月~木9:00~18:30
金・土・祝~15:00

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書類作成依頼

助成金

紹介状・診断書

種別 金額 期限 内容
妊娠転院紹介状 無料 当日 妊娠し産科への転院
不妊転院紹介状 2,160円(税込) 1週間 転院、セカンドオピニオン、PGD
※当院での過去の治療内容詳細や回数なども記載
診察依頼 無料 当日 精密検査の依頼、子宮筋腫のオペ依頼など
※当院での過去の治療内容詳細や回数などは記載しない
人工授精排卵日特定 無料 当日 他院への卵胞確認の依頼
人工授精来院報告 無料 当日 他院への実施と処方の報告
誘発依頼 無料 当日 他院へ注射実施の依頼
診断書 4,320円(税込) 1週間 勤務先企業への提出用など
保険会社用診断書 4,320円(税込) 1週間 保険会社への提出用診断書
助成金申請書(自治体) 1,080円(税込) 2週間(1~3月は3週間)  
助成金申請書(会社) 4,320円(税込) 2週間(1~3月は3週間)  
来院日証明 4,320円(税込) 2週間  
支払い証明 4,320円(税込) 2週間  

月極サービス申込

月極支払いサービス

サポート体制

治療に必要な書類について

代表的な治療に関する提出書類一覧表

各治療を進めるにあたり、当院に提出して頂く必要のある書類を確認して頂けます。

当院の規定

人工授精周期にご提出いただく書類

採卵周期にご提出いただく書類

移植周期にご提出いただく書類

自己注射に関する書類

精子凍結保存に関する書類

胚・卵子凍結保存に関する書類

仮同意書

超音波動画配信サービスに関する書類

治療の中止に関する書類

IVF FILEの更新

更新日以前にファイル受領されている方は内容が更新されています。

更新ページの一覧

PDFデータは2Pづつになっておりますので、そのまま両面印刷が可能です。

その他

初診時提出書類・問診票

初診時提出書類

AID治療をご希望の方は以下の書類もご提出ください。

問診票