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凍結精子・胚・卵子の移送依頼フォーム

このフォームは、凍結精子・胚・卵子の移送を希望される方のためのフォームです。

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(ハイフンなし)

 当院から(クリニック・病院)へ移送。
 (クリニック・病院)から当院へ移送。

移送対象物について

移送対象の凍結物について詳細を教えてください。

未受精卵」「SEET液」は当院から他施設への移送のみ承っております。

凍結年月日 数量 種類
西暦  年  月  日   本or個 
西暦  年  月  日   本or個 
西暦  年  月  日   本or個 
西暦  年  月  日   本or個 
西暦  年  月  日   本or個 
西暦  年  月  日   本or個 
西暦  年  月  日   本or個 
西暦  年  月  日   本or個 

ご希望の移送日を第二希望までご入力下さい。

*移送日の条件は以下の通りです。

(1)本日より8日以上先の日程であること
(2)日曜日と当院休診日以外であること(休診日はHPのお知らせにてご確認下さい)
(3)当院での手続き時間は15時来院に限らせていただくこと

西暦  年  月  日
西暦  年  月  日

注意事項

以下の内容をご確認の上、左の□欄にチェックを入れてください。

当院の規定の"精子凍結保存及び凍結保存継続に関する説明書""胚・未受精卵凍結保存継続に関する説明書"の項目3及び7を読み内容を理解し納得しています。
移送手続き時間は15時来院に限らせて頂きます。15時にご来院頂き、当院を出られるのは15時半頃となります。移動時間を考慮し、先方施設の許可をお取り下さい。
移送先もしくは移送元施設との移送交渉は患者様ご自身で行って頂きます。
国内の施設への移送は、液体窒素の取り扱いに関する法律により一般の宅急便業者などに依頼することが出来ませんので患者様ご自身でお願いします。(一部の施設は違法と知りつつも患者様の利便性を優先され宅急便業者を利用されていますが当院はISOによる法令厳守義務のため宅急便業者に凍結物を引き渡すことは出来ません)
国外の施設への移送には専門業者を患者様自身でお探し頂く必要があります。また、業者に患者様の凍結精子/胚/卵子を引き渡す際にはその委任状をご提出頂くことと、引き渡し当日にはご夫婦のうちのどちらか一方にお立合い頂く必要があります。
当院から他施設へ移送の場合は、凍結状態情報引継ぎとして『移送用凍結状態確認用紙』を患者様にお渡ししますので、移送先の施設にご提出下さい。
他施設から当院へ移送の場合は、凍結された精子や胚の状態とその凍結方法がわかる資料をご提出下さい。そのような資料が先方に無い場合は下記フォーマットをダウンロードしてご利用下さい。
移送検体・患者情報記入用紙 (精子)
移送検体・患者情報記入用紙 (胚、未受精卵)
「未受精卵」「SEET液」は当院から他施設への移送のみ承っております。他施設から当院への移送は出来ません。
当院で液体窒素をご用意する場合、移送日の1週間前までの手配となります。確定した移送日の1週間前を過ぎてのキャンセルの場合には、液体窒素の費用をお支払いいただく必要がございますので、ご注意ください。 (液体窒素の費用は、使用する容器の大きさにより異なります。)
メール受信確認後、2営業日以内にこちらからお電話致します。2営業日を過ぎても連絡がない場合は、当院までご連絡下さい。