問診票

  • トップ
  • 通院中の方 住所・電話番号変更連絡フォーム

通院中の方 住所・電話番号変更連絡フォーム

住所や電話番号などの連絡先が変更になる場合は、変更後1週間以内に、以下のフォームにそれぞれ変更後の連絡先を入力の上送信下さい。
なお、移転先が海外の場合にはメールアドレスの登録も必要となりますのでメールアドレスの欄にもご入力下さい。
お電話での変更は承っておりませんのでご了承ください。
診察券番号 必須
変更確認メール送信アドレス 必須
現在登録されている情報*現在当院にご登録いただいている変更前の情報をご入力下さい。
電話番号 必須
国内外 必須
住所 必須
例)1510005 (ハイフン不要)


例)渋谷区千駄ヶ谷5-8-10  (番地・建物名・部屋番号までご入力ください。)
ご住所が海外の場合は以下にご入力ください。
Address Line
Address Line1:
Address Line2:
City
Region
ZIP CODE
Country

住所変更の方  変更後最初の来院時に保険証の提出をすること。未提示の場合は全額自費診療になることに同意する。
移転について、いずれかご選択ください。


移転先住所

例)1510005 (ハイフン不要)


例)渋谷区千駄ヶ谷5-8-10  (番地・建物名・部屋番号までご入力ください。)


Address Line
Address Line1:
Address Line2:
City
Region
ZIP CODE
Country
E-Mail Address

←以下の内容をご確認頂きご同意頂ければチェックを入れて下さい。(チェックして頂けないと処理を完了して頂けません。)
※移転先が国外の方はメールアドレスの登録が必要となります。
精子・胚・卵子の凍結保存がある場合凍結期限満了のお知らせはこちらのアドレスに送信致しますのでメールアドレス変更時は予約専用サイトにログイン後、【各種設定】よりご自身で変更のお手続きをお願い致します。
←ご夫婦どちらも別のご住所に転移される場合にはこちらのボックスにチェックを入れ、もう一方の変更後のご住所をご入力ください。
住所変更の方移転について、いずれかご選択ください。

例)1510005 (ハイフン不要)


例)渋谷区千駄ヶ谷5-8-10  (番地・建物名・部屋番号までご入力ください。)

Address Line
Address Line1:
Address Line2:
City
Region
ZIP CODE
Country
E-Mail Address

←以下の内容をご確認頂きご同意頂ければチェックを入れて下さい。(チェックして頂けないと処理を完了して頂けません。)
※移転先が国外の方はメールアドレスの登録が必要となります。
精子・胚・卵子の凍結保存がある場合凍結期限満了のお知らせはこちらのアドレスに送信致しますのでメールアドレス変更時は再度こちらのフォームより変更の手続きをして下さい。
当院からのメール送信アドレスはoshirase@haramedical.or.jpですので受信可能な設定にしてください。
なお、凍結説明書並びに同意書にも記載されている通りこの連絡はあくまでも付加サービスであり凍結更新の手続きは期限までに患者様が主体で行って頂く必要があります。
何等かの原因でメールが受信できない場合でも当院の責任は一切ございません。また、メールトラブルは凍結手続きをされなかった場合の理由にはなりません。
期限までに手続きされない場合は説明書・同意書の通り所有権は放棄したものとみなし処分権は当院に帰属します。
精子・胚・卵子の凍結保存をされている方へ
精子に関するご連絡は夫を代表窓口とさせていただき、胚・卵子に関するご連絡は妻を代表窓口とさせていただきます。
精子・胚・卵子の凍結満了前にお知らせを郵送いたしますがこれは国内住所に限らせて頂いており国外住所へは郵送しておりません。そのような理由からご夫婦のどちらか一方が国外に行かれる場合、国内に残られる方に連絡窓口を変更されたい場合にはHPの書類ダウンロードより『精子凍結保存リストの郵送先変更依頼書』をダウンロードし直筆にて署名、ご捺印頂きご郵送ください。

電話番号変更の方  妻が変更
夫が変更
※ハイフン不要半角数字でご入力ください。

お問い合わせ

予約

初診の予約は、お電話にて承ります。 0120-66-4211(携帯・PHS可)

詳しくはこちら

かんたんWEB診断

あなたに合った治療方法が診断できます。

  • はじめての方
  • 治療経験のある方
  • サポート体制各種説明会
  • 院長ブログ
  • スタッフコラム
  • 患者さまの声
  • 女の子 産み分け
  • 出産予定シミュレーション

メディカルサロンツーブルーライン

はらメディカルクリニック直営の治療院メディカルサロンツーブルーライン

ISO9001

当院は国際品質管理機関であるISO9001:2008と、国内品質管理機関であるJISQ9001:2008の承認を取得しています。
【承認番号】1502302

ページトップへ