書類ダウンロード

書類(pdf)ダウンロードの一覧

当院の治療に必要な書類をダウンロードして頂けます。

代表的な治療に関する提出書類一覧表

各治療を進めるにあたり、当院に提出して頂く必要のある書類を確認して頂けます。

当院の規定

問診票

初診時提出書類

婚姻関係申告書



AID治療をご希望の方は以下の書類もご提出ください。

非配偶者間人工授精(AID)実施希望申請書 兼 倫理委員会申請書

人工授精周期にご提出頂く書類

採卵周期にご提出頂く書類

胚移植周期にご提出頂く書類

自己注射に関する書類

精子凍結保存に関する書類

胚・卵子凍結保存に関する書類

仮同意書(当日までに同意書提出が出来なかった場合)

治療の中止に関する書類

IVFファイルの更新内容 *更新日以前にファイル受領されている方は内容が更新されています。

特定不妊治療費助成制度に関する書類

月極支払サービスに関する書類

超音波動画配信サービスに関する書類

その他

予約

初診の予約は、お電話にて承ります。03-3470-4211(携帯・PHS可)

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メディカルサロンツーブルーライン

はらメディカルクリニック直営の治療院メディカルサロンツーブルーライン

JISART

当院は、不妊治療を専門とするクリニックによって結成された団体であるJISARTに加盟しています。

ISO9001

当院は国際品質管理機関であるISO9001:2008と、国内品質管理機関であるJISQ9001:2008の承認を取得しています。
【承認番号】2963222

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