お問い合わせ 泌尿器科外来 問診票 セキュリティ上20分以内に入力完了されない場合、入力情報が破棄される場合がございます。予めご了承ください。 個人情報入力欄 仮患者ID*1 ※半角英数字でご入力ください。 生年月日 必須 年 月 日 歳 職業 必須 住所 必須 半角英数入力 〒 例）1510005 （ハイフン不要） 都道府県▼ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 日本国外 例）渋谷区千駄ヶ谷５丁目８-１０（番地・建物名・部屋番号までご入力ください） 当院から可能な連絡先をどちらか記述して下さい。 必須 携帯電話 ハイフン不要 固定電話 ハイフン不要 身長 必須 cm 体重 必須 kg 血液型 必須 - A B O AB 型 RH ＋ － 不明 パートナー ※ご結婚されていない場合は入力不要です。以下にチェックを入れてください。 未婚 生年月日 必須 年 月 日 歳 職業 必須 住所 必須 〒 例）1510005 （ハイフン不要） 都道府県▼ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 日本国外 例）渋谷区千駄ヶ谷５丁目８-１０（番地・建物名・部屋番号までご入力ください） 当院から可能な連絡先をどちらか記述して下さい。 必須 携帯電話 ハイフン不要 固定電話 ハイフン不要 身長 必須 cm 体重 必須 kg 血液型 必須 - A B O AB 型 RH ＋ － 不明 第三者の緊急連絡先＊2 氏名 ご関係 電話番号 ＊1 初診予約の際に使用したＡからはじまる６桁のＩＤを半角で入力してください。お電話にて初診予約をされた方はスタッフから口頭でお知らせした文字を入力してください。 ＊2 万が一処置によるショックなどにより意識が低下した場合はパートナーの入力がある場合にはその方に連絡します。もしパートナーと連絡がとれなかった場合や未婚の場合に、連絡希望先がある場合は第三者の緊急連絡先としてご記入ください。第三者とは親族や友人など当事者以外のすべての人を意味します。連絡先が記入されていない場合には速やかに処置を行うのに困難をきたすリスクがあることをご理解下さい。この連絡先は緊急時以外は使用致しません。 戻る 次のステップへ TOP お問い合わせ 泌尿器科外来 問診票
