再診の予約
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文書作成依頼
助成金：受診証明書の作成依頼 民間保険会社：診断書の作成依頼治療同意書・申込書
体外受精の書類
体外受精の要望書
体外受精の同意書
- 体外受精に関する同意書[記看-58]
- 顕微授精に関する同意書[記看-108]
- 胚凍結及び凍結保存継続に関する同意書[記培-103]
- 凍結精子の融解同意書[記培-117]
- 融解胚移植に関する同意書[記看-95]
胚凍結保存の継続・破棄依頼書
オプショナル治療申込書
- タイムラプスエンブリオモニタリングシステム申込同意書[記看-101]
- マイクロ流体技術を用いた精子選別
（ZyMōtスパームセパレーター）申込同意書[記培-198] - PICSI申込同意書 [記看-242]
- 子宮内膜スクラッチ 説明と同意書[記看-167]
- タクロリムス（プログラフ）内服の臨床研究に関する説明書・参加同意書[記看-213]
PGT-A/SR（着床前診断）の書類
- PGT の説明書・同意書 [記看-228]
- PGTチェックリスト
- 着床前診断移植適（A判定・B判定）胚の移植に関する同意書[記培-189]
- 着床前診断 移植不適（ C 判定） 胚 の移植に関する同意書[記培-190]
子宮内膜再生増殖法 ERPの書類
- 月経血由来幹細胞培養上清液凍結保存継続に関する説明書[文総-129]
- 自己月経血由来幹細胞上清液培養及び注入同意書[記看-179]
- 臍帯由来幹細胞上清液同意書[記看-178]
- 貴院患者の胚移植周期「子宮内膜再生増殖法 ERP」の許可願い[記看-175]
- 月経血由来幹細胞培養上清液凍結保存継続依頼書[記培-140]
- 凍結月経血由来幹細胞培養上清液破棄処分依頼書[記培-141]
検査・手術に関する書類
- 子宮鏡検査 説明と同意書[記看-169]
- CD138慢性子宮内膜炎＋腟炎検査 説明と同意書[記看-184]
- MVA(手動真空吸引法）を用いた子宮内容除去手術の説明と同意書[記看-188]
- ERA-子宮内膜着床能検査-（EMMA+ALICE同時検査）同意書[記看-172]
- EMMA+ALICE検査申込同意書[記看-173]
- ALICE検査申込同意書[記看-267]
自己注射に関する書類
人工授精の書類
- 人工授精に関する説明書[文総-50]
- 人工授精(AIH)に関する説明、依頼、同意書[記看-56]
- 凍結精子の融解同意書[記培-117]
- 人工授精用ZyMōtスパームセパレーター マイクロ流体技術を用いた精子選別申込同意書[記培-206]
AIDの書類
- 精子提供による生殖補助医療の同意書[記看-226]
- 非配偶者間人工授精(AID)に関する同意書[記看-87]
- 凍結精子の融解同意書[記培-117]
- 提供精子使用における同意書【AID】[記培-204]
IVF-Dの書類
卵子凍結の書類
卵子凍結の同意書
- 卵子（未受精卵）凍結のための採卵に関する同意書［記看-210］
- 卵子（未受精卵）凍結保存及び凍結保存継続に関する同意書［記培-159］
- 卵子（未受精卵）融解・顕微授精・胚移植に関する同意書［記看-211］
卵子凍結保存の継続・破棄依頼書
卵子凍結郵送変更・停止依頼書
精子凍結の書類
精子凍結の同意書
- 精子凍結保存及び凍結保存継続に関する同意書[記培-98]
- 将来の精子形成障害に備えた精子凍結保存の同意書[記業-177]
- 1回分の射精精子を2本に分ける凍結保存(精子2本凍結保存)に関する同意書[記培-132]
- 委任状受領前の精子凍結保存期間に関する同意書[記培-135]
精子凍結の委任状
精子凍結保存の継続・破棄依頼書
精子凍結郵送変更・停止
移送に関する書類（凍結精子・胚・卵子）
その他の書類
- 凍結継続費用返金依頼書[記培-129]
- 返金依頼書[記業-158]
- 心理カウンセリング同意書[記総-74]
- 心理カウンセリング同意書［精子提供の生殖補助医療］［記総-105］
- 診療情報提供書[記看-222] PDF
- 診療情報提供書[記看-222] Word
- 乳腺外科宛の診療情報提供書［記看-274］PDF
- 乳腺外科宛の診療情報提供書［記看-274］Word
規定・ガイドライン
- 胚・卵子（未受精卵）凍結保存及び凍結保存継続に関する説明書[文総-52]
- 精子凍結保存及び凍結保存継続に関する説明書[文総-46]
- 精子提供による生殖補助医療のガイドライン[文総-150]
- 自身の精子を凍結した性別変更後の女性と生物学的女性カップルにおける生殖補助医療ガイドライン[文総-151]